Physiotherapie am Beginn der Behandlung von Kindern mit idiopathischer Skoliose

In der Ursachenforschung über die Entstehung der Skoliose reichen die Diskussionen von genetischer Disposition über Wachstumsverzögerungen des neurospinalen Systems mit Scherkräften durch ein entkoppeltes Wachstum der Wirbelsäule und des Rückenmarks bis hin zu Veränderungen des zentralen Nervensystems. Dahingehende Überlegungen sind oft plausibel erklärbar, können aber bislang die Ursache nicht begründen (Porter, 2001). Weiters diskutiert wird die Entstehung durch Inhomogenitäten der Wirbelkörper selbst, bei denen die Wirbelkörper im Verhältnis zu den Wirbelbögen ein beschleunigtes Wachstum aufweisen (Guo et al., 2003).

Es entwickelt sich eine Lateralflexion der Wirbelsäule bei gleichzeitiger Rotation der Wirbel. Die Wirbelsäule bildet in der Regel mehrere, einander gegenläufige Bögen, die sich kompensieren. Dabei beschreibt der Wirbelkanal immer den kürzestmöglichen Weg. Damit ist das Rückenmark im Verhältnis zur Länge der gesamten Wirbelkörper kürzer als bei Gesunden (Porter, 2000).

In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage nach dem Grund des gehäuften Auftretens rechtskonvexer thorakaler Skoliosen. Auch bei Personen mit normalen, nicht skoliotischen Wirbelsäulen wurde eine Tendenz der oberen Brustwirbelsäule von T2 – T4 im Sinne einer 1° Linksrotation und eine Tendenz zur Rechtsrotation mit einem Maximum von 2° auf Höhe T6 – T8 nachgewiesen (Kouwenhoven et al., 2006).

Das Erkennen einer ersten Bewegungsanomalie kann bislang nicht durch statische Aufnahmen evaluiert werden. Auf der Suche nach Evidenz-basierten Untersuchungsmethoden ist das probateste Mittel in der Früherkennung der Skoliose immer noch das Auge des/r geschulten UntersucherIn, das den Funktionsverlust und die daraus resultierenden Pathomechanismen im Zusammenhang mit einer Saggitalabweichung der Wirbelsäule erkennt.

Mittels Messung des Anteflexionsverhaltens der Wirbelsäule lassen sich bei Schulkindern Auffälligkeiten mit einer geringeren Anteflexionsfähigkeit erkennen. Da in der Pathogenese der Skoliose eine auftretende Anteflexionseinschränkung diskutiert wird, erscheint eine Verlaufsbeobachtung dieser Kinder sinnvoll zu sein (Schmitz et al., 2000).

Nach Dvorak (1996) ist die segmentale Beweglichkeit der unteren Brustwirbelsäule (BWS) größer als die der mittleren und oberen BWS (BWK11/12 1,28cm, BWK10/11 0,98 cm, BWK6/7 0,58 cm, BWK 3/4 0,48 cm). Diese Werte beurteilen das Ausmaß der Bewegungsausschläge für Flexion und Extension.

Nun liegt die Hauptkrümmung der Skoliosen meist bei BWK 9 und BWK 10. Der Übergang zum unteren BWS-Abschnitt spielt also eine wichtige Rolle in der Pathogenese der idiopathischen Skoliose (Schmitz et al., 2000). Diese zeichnet sich durch eine Reduktion des sagittalen Profils insgesamt aus. Bleibt diese unbeachtet, müssen Bemühungen, die Skoliose in frontaler und horizontaler Ebene zu korrigieren zwangsläufig unvorhersehbar und funktionell relativ uneffektiv bleiben (Weiss, 2004).

In der osteopathischen Betrachtung der skoliotischen Jugendlichen erhält das Fasziensystem neue Bedeutung. So wurden nach Schleip (2006) unter anderem im Bereich der lumbalen Faszie gehäuft Myofibroblasten nachgewiesen. Die Konzentration der Zellen ist sehr personenabhängig. Zudem scheint die Kontraktionsfähigkeit der Faszien über verstärkte motorische Aktivität förderbar zu sein. Diese Muskelanspannung kann über Stunden aufrecht erhalten werden, womit ihnen eine stabilisierende Rolle der Wirbelsäule zugeschrieben werden kann (Schleip et al., 2006).

Diese Fähigkeit des Bindegewebes lässt biomechanische Rückschlüsse zu: Asymmetrien in der Elastizität des Bindegewebes, die eine bevorzugte Translation auf eine Seite in der Frontalebene begünstigen, bewirken naturgemäß Rotationskräfte und die Tendenz zu strukturellen (morphologischen) Änderungen. Achsenabweichungen und damit Haltungsanomalien liegen im Kinderalltag oft auf der Hand.

Erster Schritt in der physiotherapeutischen Arbeit ist die Anamnese. Damit taucht man in eine Kinderwelt ein, die von Asymmetrien beherrscht wird. Es gibt eine Lieblingsseite beim Schlafen, das Kuscheltier hat Vorrang vor jeder physiologischen Lagerung. Die Sitzhaltung beim Frühstück, in der Schule, vor dem PC, vor dem Fernseher lässt bereits darauf schließen, dass eine Translation durch eingeübte Muster „herbeigesessen“ wird. Nicht alle menschlichen Fasziensysteme sind gleich beeinflussbar, aber viele junge Körper reagieren unmittelbar auf diese Präferenzen. Wird beispielsweise beim Sitzen permanent ein Bein angehockt oder darauf gesessen, so wird dieses Sitzmuster als allgemein gültig im Zentralnervensystem gespeichert, damit ist der Grundstein für die Asymmetrie gelegt. Bleiben diese Muster bestehen, startet ein circulus vitiosus aus Scherkräften gefolgt von strukturellen Umbauprozessen.

Übungsauswahl bei Bestehen von Haltungsasymmetrien

Ein wichtiger Aspekt ist die Entwicklung und Verbesserung von Übungsmethoden in diesem Frühstadium. Die Zweckmäßigkeit von therapeutischen Interventionen in der Skoliosebehandlung ist ein hochaktuelles Thema. Allgemeine Behandlungsmaßnahmen zur Fitnesssteigerung oder unspezifische Krankengymnastik haben einen ergänzenden Platz in der Behandlung der Skoliose. Nur gezielte Maßnahmen können die Rückgradverkrümmung korrigieren. Eine genaueste Befundaufnahme, eine korrekte Indikationsstellung sowie eine befundgerechte Behandlung zählen zu einer guten Therapie. Dabei sind die vorab genannten Funktionsgruppen wie neurospinales System, Faszienzüge, Bewegung des Diaphragma thoracale und des Diaphragma pelvis in die Behandlung mit einzubeziehen.

Negrini (2008) verweist auf den positiven Effekt, neben der Korrektur von ungünstigen Alltagshaltungen speziell auf individuell korrigierende, für die eigenständige Durchführung trainierte Übungen zu setzen. Damit konnte bei schwach ausgeprägten Skoliosen die Notwendigkeit einer Korsettversorgung signifikant herabgesetzt werden.
Unter Miteinbeziehung der allgemeinen konditionellen Grundeigenschaften sollte die Überführung der physiotherapeutischen „Kunstbewegungen“ in Alltagsbewegungen folgen. Bei Kindern mit ausgeprägten Skoliosen konnte bisher noch keine Studie beweisen, dass unphysiologische Bewegungsmuster, die die Skoliose fördern, aufgebrochen wurden und damit die Skoliose als ausgeheilt betrachtet werden konnte. Dies unterstreicht nochmals die Wichtigkeit der Früherkennung.

Freizeitsport und Leistungssport für Kinder mit Skoliose

Erkrankung an Skoliose stellt grundsätzlich keine Indikation zum Sportverbot dar. Es gibt keine gesicherten Hinweise dafür, dass bei vorbestehender Skoliose bestimmte Sportarten zu einer Zunahme der Krümmung führen (Schmitt, 2002). Oft sind übertriebene Vorsicht und die Angst vor belastungsabhängiger Verschlimmerung Gründe, dass Eltern, LehrerInnen und ÄrztInnen die körperliche Aktivität junger SkoliosepatientInnen einschränken. Dementsprechend unterstreichen alle AutorInnen die Wichtigkeit einer kompetenten Beratung für SkoliosepatientInnen hinsichtlich Freizeit und Sport.
 
Kinder und Jugendliche mit schwach ausgeprägten Skoliosen (10 – 20 Grad) sind sportlich uneingeschränkt zu fördern, aktive Schulsportteilnahme wird empfohlen. Wirbelsäulenstauchende Sportarten sowie Bewegungen mit wiederholten Verdrehungen und Biegungen in die Skoliose sind kontraproduktiv (Schmitt, 2004).

Es sollte weiters ganz dezidiert zwischen Ausgleichssport und Leistungssport unterschieden werden. Grundsätzlich ist gegen Leistungssport nichts einzuwenden. Es konnte für den Verlauf der Skolioseerkrankung kein Zusammenhang zwischen sehr sportlichen und eher unsportlichen Jugendlichen gefunden werden (Kenanidis, 2008). Bei größeren Trainingsumfängen ist allerdings der Anteil an wirbelsäulenbelastenden Bewegungen so minimal wie möglich zu halten. Damit steht man bei fast allen Sportdisziplinen vor einem Problem.
Rumpfrotationen unter Belastung, wie sie unter anderem bei technischen Disziplinen der Leichtathletik vorkommen, sind zu vermeiden. Am Beispiel von Ballettänzerinnen und rhythmischen Sportgymnastinnen fördert muskuläre Dysbalance gepaart mit Laxizität der Bandstrukturen und verzögerter Menarche noch zusätzlich die Entwicklung von Skoliosen (Seung et al., 2008).

Ideal für Leistungssport sind Sportarten, die eine symmetrische Kräftigung der Rumpfmuskulatur bewirken. Doch diese erweisen sich letztendlich nicht immer als brauchbar. Unter symmetrische Sportarten fallen Sportarten wie Volleyball oder Schwimmen.

Volleyball als Vereinssport zeichnet sich durch Dominanz eines Armes und damit muskulärer Hypertrophie dieser Seite aus, was wiederum eine Dysbalance der gesamten Rumpfmuskulatur bewirkt. Dies führt letztendlich bei Rechtshändern zu einer rechtsthorakalen Skoliose, für die linksthorakale Skoliose konnten keine Zusammenhänge evaluiert werden (Seung et al., 2008).

Selbst im häufig empfohlenen Schwimmsport ist ein auf den ersten Blick symmetrischer Bewegungsablauf von Abweichungen geprägt. Durch die Körperposition bedingte einseitige Inspiration beim Schwimmstil Kraul bewirkt zum Beispiel eine sehr ungleiche Atembewegung, die sich, wiederholt ausgeführt, negativ auf die Skoliose auswirkt, beziehungsweise die Entwicklung einer solchen begünstigt. Vor allem bei hohem Leistungsniveau besteht im Schwimmsport sogar eine vermehrte Skoliosehäufigkeit von 6,9% (Becker, 1986).

Daraus darf unbedingt geschlossen werden, dass die Sportarten höchst genaue sportwissenschaftliche Analyse und permanente physiotherapeutische Kontrolle erfordern, bevor sie für das einzelne Kind als Leistungssport empfohlen werden können.

Mag. Petra Feistritzer-Gröbl, PT

Die vollständige Literaturliste zu diesem Beitrag kann unter www.physioaustria.at eingesehen werden.