Das Thema der standardisierten Erfassung und Evaluierung von therapeutisch relevanten Merkmalen der PatientInnen beschäftigt derzeit sehr viele TherapeutInnen und Einrichtungen. Auch an der Univ.-Klinik für Neurologie in Innsbruck stand das TherapeutInnen-Team vor dieser Herausforderung: Die Befunde waren sehr narrativ, in der Sprache an dem Wissens- und Ausbildungsstand der jeweiligen TherapeutInnen orientiert und vor allem nicht für alle Berufsgruppen des Hauses (ÄrztInnen Pflege, …) einsehbar, sondern erfolgten auf den jeweiligen Zuweisungsbögen und verschwanden nach der Entlassung des/der PatientIn im Archiv. Auch vor dem Hintergrund der zunehmenden Umstellung auf papierfreie Dokumentation entwickelte das Team der neurologischen TherapeutInnen in zweijähriger Arbeit ein standardisiertes Assessmentverfahren im klinischen Informationssystem.
Die Ziele zu Beginn des Prozesses lauteten:
- Einsatz bereits bestehender standardisierter Testverfahren
- Anlehnung an die ICF
- Direkte schnelle Durchführbarkeit am Patienten mittels „Tablets“ (Notebooks)
- Einblick für alle Berufsgruppen des Hauses und für weiterbehandelnde Einrichtungen
Ablauf:
- Nach einem gemeinsamen Projektantrag mit dem Primar an das EDV Team wurde uns ein Berater dieses Teams zur Seite gestellt
- Das therapeutische Team wurde in der ICF, dem wissenschaftlichen Arbeiten einschließlich Evidenzlevels und Testgütekriterien geschult
- Es erfolgte eine Literaturrecherche nach bestehenden Tests, die für ein Akuthaus praktikabel und relevant sind
- Anschließend kam es zur Bildung von Arbeitsgruppen, um die Assessments praktisch an unserem Patientenklientel zu testen und auszuwählen
Bedingt durch das stark verwurzelte interdisziplinäre Arbeiten in der neurologischen Rehabilitation sowie den vielfältigen neurologischen Krankheitsbildern wurde beschlossen, zwei Assessmentsysteme zu entwickeln: Ein obligatorisches basales Assessment, sowie fakultative berufsspezifische Assessments.
Das obligatorische basale Assessment
Dieses wird von allen drei Berufsgruppen (PT, ET, LP) gemeinsam erstellt, bzw. von einer Berufsgruppe begonnen und dann weitergeführt. Es muss für alle PatientInnen innerhalb der ersten beiden Behandlungen fertig gestellt werden, beinhaltet sehr basale therapeutisch relevante Merkmale und dauert rund zehn Minuten. Daten, die bereits seitens der Pflege erhoben wurden, werden automatisch importiert, um Zweigleisigkeiten zu vermeiden. Angelehnt an die ICF, soll es die Ebene der Partizipation, soweit diese in einem Akuthaus messbar ist, darstellen. Die Inhalte: Diagnose, Sozialanamnese, Therapieverlauf: Erstbefund, Dekurs oder Abschlussbefund, Hilfsmittel, Allgemeine Aufmerksamkeitsfunktionen, grobes Screening der Mobilität, ADL- Skala: Barthel-Index (BI), Erweitere Barthel-Index (EBI) bzw. Early Functional Abilities (EFA) auf der Intensivstation.
In einer Befundübersicht werden alle getesteten Ergebnisse dargestellt. Die gesamten Tests können jedoch jederzeit mit einem Klick eingesehen werden.
Fakultative berufsgruppenspezifische Assessments
Bei diesen steht jeder Berufsgruppe eine Fülle an möglichen Tests zur Auswahl, die je nach im Vordergrund stehender Problematik des/der PatientIn gewählt werden.
Beispiel Physiotherapie: Orientiert an der ICF wurde für folgende Testmöglichkeiten entschieden:
Aktivitätsebene:
- allgemeines Aktivitätsniveau: Trunk Control Test, MFAS
- Posturale Kontrolle: Berg Balance Scale
- Lokomotion: FAC, Timed Up and Go, 10 Meter Gehtest
- Handfunktion: Fugl-Meyer Skala, Nine Hole Pegtest
- Pushersymptomatik: Klinische Skala für contraversive Pushersymptomatik (SCP)
Struktur und Funktionsebene
- Spastizität: Ashworthskala
- Muskelkraft: MRC
- ROM: Goniometrie
- Schmerz: Lokalisation, NRS, Ausstrahlung
- Sensibilität, Reflexe, Kraft
Zu Beginn der Testung wählt der/die jeweilige TherapeutIn die zu befundenden Items anhand eines Auswahlmenüs, das in Abb.2 am Beispiel der Physiotherapie dargestellt ist.
Im Anschluss erscheinen die gewählten Testformulare, die derart gestaltet sind, dass sie großteils durch Anklicken befüllt werden können, jedoch mit der Möglichkeit, schriftliche Kommentare anbringen zu können, wie in Abb. 3 am Beispiel der modifizierten Ashworthskala sichtbar.
In Abbildung 4 ist zu erkennen, wie eine Befundübersicht eines/r physiotherapeutisch befundeten PatientIn aussehen könnte. Bei Tests mit mehreren Ergebniswerten, wie z.B. der MRC-Skala, können diese Werte durch Rechtsklick eingesehen werden, alle anderen Tests können ebenfalls durch einen Klick in ihrer Gesamtheit nachvollzogen werden.
Auch Ergotherapie und Logopädie haben dieselben Möglichkeiten der standardisierten Befundung. In der Ergotherapie werden folgende Schwerpunkte beurteilt:
- Selbständigkeit: Körperpflege und Anziehen, Essen und Trinken, Handlungsabläufe,
- Beurteilung der Oberen Extremität: Sichtbefund, Motorik, Sensibilität,
- Hemianopsie,
- Neuropsychologische Funktionen.
Die Logopädie beurteilt:
- Nahrungsaufnahme,
- Extra- und intraorale Motorik und Sensibilität,
- Buccofaziale und linguale Praxie,
- Kommunikation und Sprache,
- Sprechen.
Zusammenfassend ist zu sagen, dass sich diese Art der standardisierten Befundung sehr positiv auf die Arbeit an der Klinik ausgewirkt hat. Neben den bereits bestehenden ärztlichen und pflegerischen Befunden erhält nun jede/r PatientIn eine standardisierte therapeutische Testung mit welcher Problembereiche klarer aufgedeckt, Ziele besser definiert, erfolgreiche von erfolglosen Behandlungen unterschieden werden und Veränderungen messbar gemacht werden können. Das gesamte Team*) hat eine deutlich wissenschaftlichere Denkweise, andere Berufsgruppen erhalten Einblick in das Tun des Teams, und die Sprache hat sich aneinander angenähert.
Die nächsten Projekte sind eine einheitliche Durchführungsdokumentation der Behandlung sowie Checklisten angelehnt an die ICF, um die interdisziplinären Patientenbesprechungen effektiver gestalten zu können.
Gudrun Sylvest Schönherr, MSc
*) 30 MitarbeiterInnen: 14 PhysiotherapeutInnen, 7 LogopädInnen, 6 ErgotherapeutInnen, 2 HeilmasseurInnen, 1 MTF
